הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - פנייה לנציב קבילות הציבור), התשפ"ו-2025

הקשור למילוי תפקידיהם לפי חוק זה. תלונה. הוראות החוק והפסיקה. תלונה גם אם נדונה קודם לכן בכל מסגרת שקופת החולים מעמידה לרשות המבוטח. הציבור בהתאם לסעיף 45, ולעמוד על זכותו להגיש קבילה ולמצות את זכויותיו הרפואיות. מחד תוך מימוש זכויות המבוטחים על פי החוק מאידך. של הקופה לבין המבוטח, אשר ברוב המקרים אינו מודע למשמעויות המשפטיות של החתימה על הסכם בריאות ממלכתי. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994)להלן – החוק(, מעגן את זכות היסוד החברתית של כל תושבת ותושב במדינת ישראל לשירותי בריאות. החוק מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. פרק ט' לחוק מסדיר את מינויו של נציב קבילות שתפקידו לטפל בקבילות הציבור. בסעיף 45 לחוק נקבע כי כל תושב רשאי להגיש לנציב תלונה נגד קופת חולים או נותן שירותים, או כל מי שפועל מטעמם, בכל עוד נקבע כי לנציב נתונות אותן סמכויות הנתונות לנציב תלונות הציבור לפי חוק מבקר המדינה, התשי"ח–1958, ואשר עוסקות בעיקרן בדרך בירור התלונה, לרבות החובה להביא את התלונה לידיעת הנילון, בסמכותו לקבל כל ידיעה ומסמך העשויים לעזור בבירור התלונה, ובסעדים שאותם הוא יכול להעניק למתלונן, וביניהם המלצה לכל גורם מוסמך לנקוט אמצעים מתאימים נגד מי שהוגשה נגדו מוסד הנציבות הוקם לפני יותר משני עשורים, ויש לו מיומנות מקצועית, ניסיון וידע רב בנושאי החוק וגם את הכלים המקצועיים הנדרשים לבירור הסוגיות המובאות לפתחו, בין השאר באמצעות גישה לגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות ובמערכת הבריאות. מנגנון בירור הקבילות חותר למיצוי הבירור תוך מתן הזדמנות נאותה לקופת החולים להציג את כל טענותיה ובחינת עמדות הצדדים ותוך יישום סעיף 1מוצע לתקן את סעיף 26 לחוק ולקבוע כי הליכי בירור תלונה, בוררות או פישור שמנהלת קופת החולים לא יפגעו בזכאות המבוטחות והמבוטחים לפנות לנציב קבילות הציבור לפי פרק ט', ככל שהם נוגעים לזכויות מכוח סל השירותים או שירותי הבריאות הנוספים)להלן – שב"ן(כך שהנציב יוכל לברר הקושי כיום נובע מכך שמחד גיסא, המחוקק ראה לנכון להפנות את המחלוקות בנושא פרשנות והיקף סל השירותים לנציב קבילות הציבור, אשר לו המומחיות הייחודית בנושא סל השירותים והידע המקצועי והכלים הדרושים לבירור מחלוקות בשאלות סל ושב"ן, ומאידך גיסא, תקנוני הקופות שנקבעו מכוח סעיף 26 לחוק, מאפשרים מסלול בירור באמצעות ועדות בירורים. לוועדות אלה אין מומחיות בנושאי סל השירותים או השב"ן, חבריה מתמנים לתקופות קצובות ופעילותן מנוהלת על ידי קופת החולים. לאור האמור, מוצע להבהיר במפורש כי תקנון הקופה לא יוכל להגביל את המבוטח לפנות לנציב קבילות שימור הבירור בנציבות הקבילות יבטיח שמירה על איזון האינטרסים הכלכליים של קופות החולים המצב המשפטי כיום, אינו נותן מענה לכל צורכי המבוטח, ומותיר סוגיות רבות בלתי פתורות, אשר לעיתים מאלצות חולים, בשעתם הקשה ביותר, לצאת למאבקים על מנת לממש את זכותם לקבל שירותי בריאות העשויים לעיתים להכריע את גורלם. ההסדר החוקי הקיים אינו יוצר איזון בין מנגנוניה החזקים הבוררות ועל חסימת דרכו מיכולתו למצות את הבירור בדרכים הייחודיות שנקבעו לכך בחוק ביטוח