הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 70) (מענה מנומק על אי-אישור קבלת שירות בריאות מקופת חולים), התשפ"ד–2024

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 (להלן – החוק), קובע בתוספת השנייה את סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים לספק למבוטחיהן. ואולם, לקופות החולים נהלים שלפיהם קבלת חלק מהשירותים הרפואיים, התרופות והטיפולים שכלולים בסל שירותי הבריאות מותנית באישור מקדים של הקופה (להלן – אישור מקדים). כך קופות החולים מוודאות ששירותי הבריאות שנכללים בסל ניתנים למטופלים בהתאם להתוויות הרפואיות ולאמות מידה שבחוק ובנהלים. במהלך השנים פורסמו חוזרי סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות שקבעו את המסגרת הנורמטיבית לדרישת האישור המקדים (חוזר 10/3 לעניין תהליכי אישור מקדימים למתן טיפול תרופתי שבסל הבריאות מיום 16 במרץ 2010 וחוזר 14/2 לעניין תהליכי אישור מקדימים לביצוע בדיקות מיום 29 באפריל 2014). בחוזרים אלו נקבע, בין היתר, כי סירוב של קופת חולים לתת אישור מקדים ינומק ויימסר למבוטח בכתב. עם זאת, למרות הוראות החוזרים, לא אחת ההחלטה בדבר אישור מקדים מעודכנת רק במערכת המחשוב הפנימית של הקופה ואינה נמסרת למבוטח, ואם סורבה בקשתו, הוא אינו יודע מה הנימוק לכך. בעת דיוני ועדת הבריאות של הכנסת בעת הכנת הצעת החוק לקריאה הראשונה עלה כי גם נציב תלונות הציבור במשרד מבקר המדינה נדרש לפניות בנושא זה ועמד על החשיבות שבנימוק החלטות בדבר אישור מוקדם. לפיכך מוצע לקבוע כי קופת החולים תחויב למסור תשובה מנומקת בכתב למבוטח שסירבה לבקשתו לקבלת שירותי בריאות הטעונים אישור מקדים. עוד מוצע כי בתשובה תצוין זכותו של המבוטח להשיג על ההחלטה ולפנות לנציב קבילות הציבור שפועל מכוח פרק ט' לחוק, וכן כי אלה לא יפגעו בזכותו לפנות לערכאות שיפוטיות. קבלת הנימוק תאפשר למבוטח לפעול למיצוי זכויותיו, ובין היתר לשוב לגורם המטפל ולבדוק אם אמות המידה לקבלת השירות מתקיימות לגביו, אם יש שירותי בריאות אחרים המתאימים לו בסל שירותי הבריאות או אם חסר מידע בבקשתו ורק בשל כך סורבה בקשתו, וכן לפנות לגורמים אחרים לבחינת ההחלטה שהתקבלה בעניינו. יוזם: חבר הכנסת יונתן מישרקי